Note au dossier infirmière

Qualités d’une note d’évolution infirmière

La note d’évolution est un outil qui permet de suivre l’évolution de l’état de santé de la personne, en soutenant la pratique infirmière. Elle contribue à la continuité des soins entre toutes les personnes qui ont accès au dossier.

La note au dossier permet:

  • « d’inscrire les données saillantes de l’évaluation de l’état de santé physique et mentale du client ;
  • de noter les paramètres significatifs tirés du monitorage de même que leur interprétation ;
  • de consigner les résultats des soins et des traitements, y compris ceux mesurés à l’aide d’instruments d’évaluation ;
  • de décrire les événements liés à la situation de santé du client ;
  • d’expliquer les décisions thérapeutiques de l’infirmière ;
  • de décrire les interventions effectuées et les ajustements apportés, le cas échéant ;
  • de rapporter les réactions du client et les résultats obtenus à la suite des soins et des traitements ;
  • de faciliter la communication interdisciplinaire. » (OIIQ, 2012).

La note d’évolution doit être:

Pertinente

  • Elle est en relation avec le·la client·e

Factuelle

  • Rapporte les faits tels qu’ils sont arrivés
  • Éviter le jugement ou la supposition
  • Contient des données objectives et subjectives

Précise

  • Termes médicaux adéquats
  • Abréviations et symboles reconnus
  • Doit ne pas prêter à interprétation

Complète

  • Fournit toutes les informations nécessaires à la compréhension de la situation
  • Ne doit pas omettre des informations

Structurée

Voici un exemple d’une structure de note au dossier:

  • Examen clinique
    • Données subjectives
      • PQRSTU
    • Données objectives (examen physique)
      • Inspection
      • Auscultation
      • Palpation
      • Percussion
      • Données d’échelles et mesures

Chronologique

  • Les notes tardives ne devraient être faites qu’en dernier recours.

Références

  • Brassard, Yvon, 2013. Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, 5e édition, Loze-Dion.
  • Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, 2012. Savoir consigner ses notes d’observation au dossier. Dans Perspective infirmière, janvier-février.
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