Qualités d’une note d’évolution infirmière

Note au dossier infirmière

Mis à jour le 18 avril 2020

La note d’évolution est un outil qui permet de suivre l’évolution de l’état de santé de la personne, en soutenant la pratique infirmière. Elle contribue à la continuité des soins entre toutes les personnes qui ont accès au dossier.

La note au dossier permet:

  • « d’inscrire les données saillantes de l’évaluation de l’état de santé physique et mentale du client ;
  • de noter les paramètres significatifs tirés du monitorage de même que leur interprétation ;
  • de consigner les résultats des soins et des traitements, y compris ceux mesurés à l’aide d’instruments d’évaluation ;
  • de décrire les événements liés à la situation de santé du client ;
  • d’expliquer les décisions thérapeutiques de l’infirmière ;
  • de décrire les interventions effectuées et les ajustements apportés, le cas échéant ;
  • de rapporter les réactions du client et les résultats obtenus à la suite des soins et des traitements ;
  • de faciliter la communication interdisciplinaire. » (OIIQ, 2012).

La note d’évolution doit être:

Pertinente

  • Elle est en relation avec le·la client·e

Factuelle

  • Rapporte les faits tels qu’ils sont arrivés
  • Éviter le jugement ou la supposition
  • Contient des données objectives et subjectives

Précise

  • Termes médicaux adéquats
  • Abréviations et symboles reconnus
  • Doit ne pas prêter à interprétation

Complète

  • Fournit toutes les informations nécessaires à la compréhension de la situation
  • Ne doit pas omettre des informations

Structurée

Voici un exemple d’une structure de note au dossier:

  • Examen clinique
    • Données subjectives
      • PQRSTU
    • Données objectives (examen physique)
      • Inspection
      • Auscultation
      • Palpation
      • Percussion
      • Données d’échelles et mesures

Chronologique

  • Les notes tardives ne devraient être faites qu’en dernier recours.

Références

  • Brassard, Yvon, 2013. Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, 5e édition, Loze-Dion.
  • Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, 2012. Savoir consigner ses notes d’observation au dossier. Dans Perspective infirmière, janvier-février.

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