Qualités d’une note d’évolution infirmière

La note d’évolution est un outil qui permet de suivre l’évolution de l’état de santé de la personne, en soutenant la pratique infirmière. Elle contribue à la continuité des soins entre toutes les personnes qui ont accès au dossier.

La note au dossier permet:

• « d’inscrire les données saillantes de l’évaluation de l’état de santé physique et mentale du client ;
• de noter les paramètres significatifs tirés du monitorage de même que leur interprétation ;
• de consigner les résultats des soins et des traitements, y compris ceux mesurés à l’aide d’instruments d’évaluation ;
• de décrire les événements liés à la situation de santé du client ;
• d’expliquer les décisions thérapeutiques de l’infirmière ;
• de décrire les interventions effectuées et les ajustements apportés, le cas échéant ;
• de rapporter les réactions du client et les résultats obtenus à la suite des soins et des traitements ;
• de faciliter la communication interdisciplinaire. » (OIIQ, 2012).

La note d’évolution doit être:

Pertinente

• Elle est en relation avec le·la client·e

Factuelle

• Rapporte les faits tels qu’ils sont arrivés
• Éviter le jugement ou la supposition
• Contient des données objectives et subjectives

Précise

• Termes médicaux adéquats
• Abréviations et symboles reconnus
• Doit ne pas prêter à interprétation

Complète

• Fournit toutes les informations nécessaires à la compréhension de la situation
• Ne doit pas omettre des informations

Structurée

Voici un exemple d’une structure de note au dossier:

• Examen clinique
  • Données subjectives
    • PQRSTU
  • Données objectives (examen physique)
    • Inspection
    • Auscultation
    • Palpation
    • Percussion
    • Données d’échelles et mesures

Chronologique

• Les notes tardives ne devraient être faites qu’en dernier recours.

Références

• Brassard, Yvon, 2013. Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, 5e édition, Loze-Dion.
• Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, 2012. Savoir consigner ses notes d’observation au dossier. Dans Perspective infirmière, janvier-février.